Lesiones y Fracturas (Le Fort l ,ll ,lll)
Lesiones en Cuello:
Son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones.
imagen tomada de :Presentacion Slideshare ,disponible en : http://image.slidesharecdn.com/carayatm-121121065607-phpapp02/95/cara-y-atm-23-638.jpg?cb=1353502657.
Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares, nervios periféricos, vasos arteriales, venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello), la cúpula pleural, etc.
Así mismo, las lesiones de la región anterior del cuello, ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos, pueden involucrar estructuras como piso oral, oro e hipofaringe, laringe, tráquea, esófago, estructuras vasculares y nerviosas.
Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones, tanto faciales como cervicales, pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica.
Diagnóstico
Imagen tomada de :Cirugía maxilo facial ,pagina web Doctor Santiago Abello. http://www.cirugiamaxilofacialbogota.com.co/wp-content/uploads/2014/08/SANTIAGO-ABELLO-9.gif .
Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas, no siempre evidentes.
Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes, como nervio facial, ramas I, II y III del nervio trigémino, conductos salivales ( Stenon y Warthon), vía lagrimal con su saco y conducto. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales, palpebrales, mucosas, etc.).
En relación al diagnóstico de las fracturas faciales, éste se basa en los siguientes aspectos:
Diagnóstico lesional
consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. En este aspecto el concurso del especialista, con miras al tratamiento definitivo, es fundamental. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales.
a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial)
Imagen tomada de : AVELLO CANISTO, Francisco et al. Fracturas del tercio superior facial: experiencia en el Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo, 1999 - 2009. An. Fac. med. [online]. 2014, vol.75, n.4 [citado 2015-04-17], pp. 319-322 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832014000400004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1025-5583. http://dx.doi.org/10.15381/anales.v75i4.10845.
Imagenes tomadas por Essential Skeleton para MacBook Pro.
Las fracturas simples:se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos, acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias.
Las fracturas complejas :corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados, con importante riesgo de vida para el paciente. Se observa compromiso de conciencia, importante edema y equímosis facial ( periorbitario), hemorragias subconjuntivales, rinorrea y epistaxis, aplanamiento facial, asimetrías óseas, lesiones oculares graves, etc.
El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo, nervios ópticos), los ojos y la fractura en cuestión. Permite además, reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central, en donde la TAC es fundamental. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial, debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central.
b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares)
Imagen tomada de : AVELLO CANISTO, Francisco. Fracturas del tercio medio facial: experiencia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, 1999 - 2009. An. Fac. med. [online]. 2013, vol.74, n.2 [citado 2015-04-17], pp. 123-128 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832013000200007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1025-5583
Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático, con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo, del arco cigomático, de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). Se acompañan de discreto edema, retrusión maxilar y disoclusión, aflojamiento dental, hundimiento del pómulo, bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura, hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano, etc.
En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía, los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor, los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!), el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia, limitación de la mirada extrema). Si el componente traumático es principalmente maxilar, la disoclusión es más notoria, el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia, puede existir avulsión dentaria, etc.
Los rasgos de la fractura son diversos. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. Los rasgos precisos de Le Fort (I, II y III) son raros de ver. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos.
El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares, axiales de cráneo para el arco cigomático). Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares, la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar.
Imagenes tomadas por Essential Skeleton para MacBook Pro.
c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares):
Imagenes tomadas por Essential Skeleton para MacBook Pro.
La mandíbula es el único hueso móvil de la cara, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus y dolor. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana, paramediana y corporal), se observan escalones de la línea dentaria, heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas, aflojaniemto dentario, hematoma del piso oral, etc. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo, rama y cóndilo mandibulares.
Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua, lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior.
El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula, es la radiografía panorámica mandibular. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. Proyecciones "improvisadas", no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión, con el riesgo de un tratamiento inadecuado. Complementariamente, las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC, algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular).
Bibliografía
1.Tomado de : Traumatismo de cara y cuello .Disponible en PDF :http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcabezacuello/traumatismocaracuello.html.consultado el 1 de abril de 2015.
2.Tomado de AVELLO CANISTO, Francisco et al. Fracturas del tercio superior facial: experiencia en el Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo, 1999 - 2009. An. Fac. med. [online]. 2014, vol.75, n.4 [citado 2015-04-17], pp. 319-322 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832014000400004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1025-5583. http://dx.doi.org/10.15381/anales.v75i4.10845.
3.Tomado de AVELLO CANISTO, Francisco. Fracturas del tercio medio facial: experiencia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, 1999 - 2009. An. Fac. med. [online]. 2013, vol.74, n.2 [citado 2015-04-17], pp. 123-128 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832013000200007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1025-5583